Vom grossen Trunk zum kleinen Glück

Als ich 1984 ans St. Jansspital in Brügge kam, um dort die Leitung der psychiatrischen Abteilung zu übernehmen, war ein Drittel der psychiatrischen Betten (20 von 60) von Alkoholikern besetzt. Das Dogma der Abstinenz galt damals noch so gut wie überall als absolut. So auch im St. Jans. Es erschien mir als unwissenschaftlich und unlogisch.

Unlogisch: Wenn Sucht dadurch definiert wird, dass der Süchtige nicht mehr wählen kann, sein Suchtmittel nicht zu konsumieren, besteht die Heilung in der Befreiung aus dieser Unfreiheit. Nun kann die Befreiung aus einer Unfreiheit (Sucht) nicht daraus bestehen, dass sie durch eine andere Unfreiheit (Abstinenz) ersetzt wird, sondern dass Wahlfreiheit an ihrer Stelle tritt.

Unwissenschaftlich: Die Begründung des Abstinenzdogmas mit der physiologischen Abhängigkeit trifft nicht zu, weil diese nach durchschnittlich einer Woche, maximal drei Wochen, zurückgebildet ist und bei Rückfall erstmal wieder aufgebaut werden muss. Anders steht es mit der psychologischen Abhängigkeit, die man als die Gewohnheit definieren kann, im Symptomkontext (der Kontext in dem der übermässige Alkoholkonsum auftritt, sei es ein externer Kontext wie der Stammtisch oder ein interner Kontext wie das Gefühl des Suchtdrucks) unweigerlich zuviel zu trinken. Wir wissen jetzt, dass solche Clusters von Gewohnheiten, wenn sie einmal gut automatisiert sind, anatomisch ins Gehirn eingeschrieben sind und für immer zur Verfügung bleiben. Um sie zu reaktivieren (d.h. um rückfällig zu werden) braucht es der repetitiven Wiederaufnahme des Suchtverhaltens; Es ist durchaus möglich in der Therapie mit dem Klienten Strategien zu entwickeln, um dies zu vermeiden.
Wir entschlossen uns also, den Klienten die Wahl zwischen Abstinenz und kontrolliertem Trinken anzubieten, und (von grundlegender Wichtigkeit) ihnen die Wahl zu überlassen. In einem Jahr fiel die Rückfallquote von 60 auf 25% herunter. Unser therapeutischer Ansatz war auf Milton Erickson gegründet. 1989 las ich dann «Clues» von Steve de Shazer, und 1990 luden wir ihn nach Brügge ein. Es war sofort deutlich, dass er ganz ähnliche Folgerungen aus Erickson gezogen hatte wie wir.
Unsere Praxis bekam zudem eine weitere theoretische Untermauerung durch die Einsicht, dass «Lösung» nicht heisst, eine Antwort auf Probleme zu finden, sondern den Problemen den Rücken zu kehren und «etwas anderes zu machen», nur natürlich nicht beliebig was anderes, sondern etwas, das mit unserem existenziellen Wählen übereinstimmt.
Dieses «Andere», diese anderen Gewohnheiten, brauchten übrigens nichts Neues zu sein: In der Besprechung der Ausnahmen fand der Klient sehr oft genügend Inspiration, wie er sein Leben neu gestalten wollte.
Anknüpfend an Yvonne Dolan›s «Brief für Regentage» entwickelten wir dabei das Rückfallmanagement als ein wichtiges Thema. Wir besprachen anhand von fünf Fragen, wie der Klient gefährliche Situationen bewältigen kann:

1. Was haben Sie schon gemacht und was könnten Sie sonst noch tun, um das erste Glas nicht zu trinken?
2. Was haben Sie schon gemacht und was könnten Sie sonst noch tun, um nach dem ersten Glas aufzuhören, wenn Sie eins getrunken hätten?
   Diese ersten beiden Fragen sind vor allem wichtig für Klienten, die sich für Abstinenz entschieden haben. Die drei folgenden gelten für alle:
3. Was könnten Sie machen, wenn Sie drei Gläser nacheinander getrunken hätten (für die meisten Trinker die Grenze des Kontrollverlusts)?
4. Was könnten Sie am anderen Tag machen, wenn Sie sich an einem Tag betrunken hätten?
5. Was können Sie noch machen, wenn Sie drei Tage nacheinander zuviel getrunken haben (wo unserer Erachtens ein deutlicher Rückfall stattfindet)?

Als Drittes stellten wir fest, dass diese Klienten zwar nicht an einem Gedächtnisverlust im Sinne eines M. Korsakow litten, aber dass sie keine Lehre mehr ziehen konnten aus dem, was ihnen an Erfolgen oder Misserfolgen begegnete. Es war als ob sie in einem ewigen Jetzt durch die Zeit schwebten, ohne Beziehung auf eine bedeutungsvolle Vergangenheit oder auf eine wünschenswerte Zukunft. Da konnte man besser verstehen, dass sie ihre tagtäglichen Aufgaben nur noch dürftig erledigten und dass sie rückfällig wurden, sobald sie wieder zu Hause waren. Die tagtäglichen Wahlen (Was mache ich jetzt?), die normalweise von den existenziellen Wahlen (Was für ein Mensch will ich sein?) bestimmt werden, waren von diesen abgekuppelt. Die Funktionen, die hier ausgefallen oder wenigstens beeinträchtigt sind, gehören nach den jüngsten Einsichten in den Gehirnwissenschaften hauptsächlich zum präfrontalen Kortex. Dieser ist verantwortlich für Zielsetzungen, also auch für existentielle Wahlen, und für die kritische Überprüfung, ob diese Zielsetzungen erreicht wurden. Das heisst: Was will ich tun? Und: Kann ich zufrieden sein über das, was ich getan habe? Die Hypothese lag auf der Hand, dass diese Klienten sich durch ihren chronischen Alkoholkonsum eine Beschädigung des präfrontalen Hirnlappens zugezogen hatten. Gab es da überhaupt noch Chancen, etwas machen zu können? Wir meinten, es würde sich lohnen, es wenigstens zu versuchen. Wie konnte man diese Schwierigkeit angehen? Da half uns Epikur. Für Epikur war die Frage: «Was kann ich tun um glücklich zu sein?» die zentrale Frage der Philosophie. Er hat vieles geschrieben, das meiste ist verloren gegangen, und was übrigbleibt, ist nicht immer deutlich. Doch kann man zwei Grundsätze unterscheiden: Ich kann glücklich sein, wenn ich zufrieden sein kann mit dem, was ich tue; Ich kann glücklich sein, wenn ich zufrieden sein kann mit dem, was ich habe. Wir meinten, wir würden erst einmal nach Ausnahmen suchen. Also nicht gleich: Was will ich tun? (Zielsetzung), sondern zuerst einmal: Was habe ich gemacht, worüber ich zufrieden sein kann? (positive Selbstkritik). Wir beauftragten diese Klienten, sich täglich wenigstens einmal während fünf Minuten mit den folgenden drei Fragen zu befassen:

1. Was habe ich heute getan, worüber ich mit mir selbst zufrieden sein kann?
2. Was hat jemand anders heute getan, worüber ich zufrieden sein kann? Habe ich darauf so reagiert, dass diese Person vielleicht nochmal so etwas tun wird?
3. Was sehe, höre, spüre, rieche oder schmecke ich sonst noch, worüber ich zufrieden sein kann? Es wurde also repetitiv eine positive kritische Einstellung induziert auf individueller, interaktioneller und kontextbezogener Ebene.

Das Resultat war sehr ermutigend. Zwei drittel dieser «hoffnungslosen» Klienten fingen schon nach drei Wochen an, ihr Leben sinnvoller zu gestalten, Freude zu erleben, an dem was sie machten und Pläne zu machen. Und: sie wurden nicht mehr oder nur noch ganz kurz rückfällig. Seitdem haben wir diese «drei Fragen zum glücklichen Leben» bei chronisch depressiven, ängstlichen und anderen Klienten mit Erfolg angewendet. Mehr und mehr Leute verwenden sie auch, um aus dem täglichen Kummer des Lebens zu steigen und sich den kleinen Freuden zuzuwenden, die im Alltag, neben dem täglichen Kummer, auch da sind: Man braucht nur auf sie zu achten. Täglich wiederholte Achtsamkeit also für die kleinen Atome der Freude, der Dankbarkeit und, ja, des Glücks die wir täglich erleben können: ein Tagebuch des kleinen Glücks. Warum würden Sie es nicht versuchen?

Dr. Luc Isebaert