Diagnose – ketzerisch, hinterfragend, hilfreich?

von Jürgen Hargens

Beginne ich von Anfang an, wobei der Anfang letztlich auch nur eine, nämlich meine, Entscheidung darstellt. Welches Verständnis herrscht in unserer Kultur und Gesellschaft über Diagnose? Ich habe es mir einfach gemacht und einmal bei Wikepedia hereingeschaut und finde dort folgendes:

Die Diagnose (griechisch διάγνωσις, diágnosis ‚Unterscheidung, Entscheidung‘, aus διά-, diá-, „durch-“ und γνώσις, gnósis, ‚Erkenntnis, Urteil‘)^[1] ist in den Ärzte– und Psychotherapieberufen sowie in den Gesundheitsfachberufen oder der Psychologie die genaue Zuordnung von Befunden – diagnostischen Zeichen oder Symptomen – zu einem Krankheitsbegriff oder einer Symptomatik im Sinne eines Syndroms. Das festgestellte Syndrom ergibt zusammen mit der vermuteten Krankheitsursache und -entstehung (Ätiologie und Pathogenese) die Diagnose. Im weiteren Sinn handelt es sich bei der Diagnose um die Klassifizierung von Phänomenen zu einer Kategorie und deren Interpretation, etwa denen der „Gesundheit“ oder des „Krankseins“. (wikepedia, Zugriff 15.1.2013)

Was fange ich nun damit an?

Als erstes erinnere ich mich an die berühmte Batesonsche Idee der Information: „ein Unterschied, der einen Unterschied macht“ und damit zusammen an seine Feststellung, dass Erkennen eben nur mit, durch und über Unterscheidungen wie Unterschiede möglich sein soll. Das finde ich in der Definition wieder, sogar in der Doppelsinnigkeit von Unterscheidung und Entscheidung.

Gesucht wird nach Unterschieden, wobei nicht irgendein Abstraktum danach sucht, sondern ein Wesen aus Fleisch und Blut – im Bereich der Therapie eine PsychotherapeutIn oder eine ÄrztIn. Wobei nach meinem Verständnis der Unterschied, nach dem ich suche, auch „nur“ Ausfluss einer Entscheidung ist, genau danach zu suchen und nicht nach etwas anderem. Allerdings wird mir in Form einer Berufsausübung vorgeschrieben, welche Unterscheidungen die sind, um die es geht.

Ein etwas ketzerisches Beispiel

Geht es um psychische Krankheit, so suche ich nach entsprechenden Auffälligkeiten – Unterscheidungen -, die sich im Leben der Person, die ich „diagnostiziere“, zeigen. Das stellt die in meinen Augen grundsätzliche Schwelle dar: zeigt sich diese Auffälligkeit „objektiv“, also messbar, oder „subjektiv“, also in der jeweils individuell-persönlichen Beschreibung der Person, die ich diagnostizieren will?

Ich werde also vermutlich nicht danach suchen, inwieweit diese Person größer oder kleiner als die Durchschnittsbevölkerung ist, wie hoch das Einkommen ist, welche Farbe die Haare haben, welcher Finger der längste ist u.Ä. Aber – wieso denn nicht?

Ich könnte sagen, weil es im berufsrechtlichen und fachlich-inhaltlichen Kanon nicht vorgesehen ist. Nicht, weil es keine Bedeutung haben kann, sondern weil es – per Entscheidung – nicht darum gehen soll.

Anders gesagt – Diagnose ist nach meinem Verständnis eben keine wahre, objektive und notwendige Maßnahme, sondern Ausdruck einer grundsätzlichen Entscheidung, die ich, wenn ich in diesem Bereich professionell, d.h. im Rahmen der Rechtsnormen tätig sein will, zu akzeptieren habe.

Eine Diagnose stellt daher in meinen Augen nichts anderes dar, als eine Geschichte, eine Erzählung, die sich im sozialen Miteinander auf eine spezifische, nicht eindeutig vorhersagbare Weise auswirkt. U.a. deshalb, weil es sich letztlich um ein kommunikatives Verhalten handelt und nach der Watzlawickschen Grundannahme, ist es nicht möglich, nicht zu kommunizieren – oder nicht zu beeinflussen oder keine Folgen zu haben.

Das hat mich dazu angeleitet, Diagnosen gleichsam mit wohlwollendem Zweifel entgegenzutreten und viel stärker nach der „subjektiven“, also der jeweils individuell-persönlichen Beschreibung der Person, die ich diagnostizieren will, zu fragen.

Anders gesagt – wenn ich psychotherapeutisch arbeite und diagnostiziere, dann interessiert mich zuallererst die subjektive Beschreibung der betroffenen Person selber. Das bedeutet für mich konkret, dass ich immer von einer Grundannahme ausgehe – mein Gegenüber ist in der Lage, (1) sich selber zu beobachten und (2) seine/ihre Beobachtungen im Rahmen einer Begegnung mitzuteilen. Das bedeutet nun keinesfalls, dass ich dieser Beobachtung und ihrer Beschreibung zustimmen muss. Ich begreife meine Aufgabe bei dieser Form der „diagnostischen Arbeit“ so, dass ich mich bemühe, mein Verstehen dessen, was ich mitgeteilt bekomme, zu vergrößern.

Das stellt für mich den ersten Schritt dar. Der zweite – ebenfalls „diagnostisch“ gesehen – besteht für mich darin, von dieser Beschreibung des „Ist“-Zustandes zu einer subjektiven Beschreibung des „Soll“-Zustandes überzuwechseln.

Und an eben dieser Stelle sehe ich einen Unterschied zur vorherrschenden Idee von „Diagnostik“ – in der Berufsausübung soll die Diagnostik zu Beschreibungen (Erklärungen) der Symptomatik, der Ursachen und letztlich der richtigen daraus ableitbaren Therapie führen. Nach meinem Verständnis dient die „klassische Diagnostik“ – Befunderhebung als Startpunkt – dazu, die Grundidee der linealen/linearen Kausalität zu stärken. Aus den Befunden leitet sich die Maßnahme ab.

Ich stimme dem nur insoweit zu, als sich nach meinem Verständnis aus der Diagnose der Befunde im psychotherapeutischen Bereich nicht zwangsläufig die oder die richtige Maßnahme ableiten lässt. Im psychotherapeutischen Bereich geht es nach meinem Verständnis – ich verweise dazu auf lösungsfokussierte Ansätze – darum, aus der „Diagnose der subjektiven Ziele“ – was nur die Person selber leisten kann – die Fähigkeiten der Person herauszuarbeiten, die ihr helfen, ihre Ziele zu erreichen.

Klassische Diagnostik und Symptombefund stellen nach meinem Verständnis sozialrechtlich gesehen nichts anderes dar, als die Eintrittskarte in das Gesundheitssystem (das besser Krankheitssystem hieße), um die entsprechenden Leistungen preiswerter zu bekommen. Preiswerter aufgrund der Krankenversicherung. Nicht kostenlos, weil das das System nicht mehr zu leisten imstande ist. Und durchaus nicht wirksamer, zumal es keine Verpflichtung zu geben scheint, die Wirksamkeit des Handelns zu evaluieren, sondern vor allem die Übereinstimmung mit den derzeitigen Rechtsnormen.

Dieser spannende Artikel wurde bereits in der Wunderantwort 2016 veröffentlicht: